Le Lasik

Le Lasik 100 % laser avec laser femtoseconde remplace la découpe du volet au microkératome par un nouveau laser femtoseconde. Cette nouvelle technique de lasik utilise deux lasers successifs (laser femtoseconde et laser excimer) avec un coût accru, prix du progrès et de la sécurité. Le laser femtoseconde apporte un certain nombre d'avantages qui en font une avancée technologique majeure :
il réalise une découpe du capot cornéen plus précise, plus régulière, plus fine et plus sécurisée  permettant d'améliorer significativement la précision ,la qualité du résultat et la sécurité du lasik :

• La  découpe plus fine du capot cornéen laisse une plus grande épaisseur de cornée. Ceci permet de traiter des myopies plus fortes. Cela permet également d'augmenter le diamètre de la zone optique de traitement pour réduire les effets secondaires indésirables nocturnes.
• la précision et la régularité du capot cornéen obtenu diminuent les risques d'effets secondaires liés au Lasik, comme un léger astigmatisme ou des aberrations optiques (responsables d'éblouissements ou de halos nocturnes)
• La sécurité de la découpe permet d'éviter les complications liées à la découpe mécanique du capot (capot trop fin ou trop épais, perforation, décentrement, déplacement par instabilité des bords).
• la surface de la cornée est mieux préservée évitant des érosions.
• l'innervation de la cornée est mieux respectée réduisant le risque et l'intensité de sécheresse transitoire post opératoire.
• Le risque infectieux même s'il est très faible est réduit du fait de l'angle d'inclinaison de la découpe et de l'utilisation de kits à usage unique.
• Des cas difficiles de cornée fine, trop plate, trop cambrée ou trop petite, de myopie forte peuvent être traités.
• La prédictibilité étant supérieure, le taux de retouche est diminué (2 %).
  
  

Les autres techniques Laser : LASEK et EPI-LASIK

- Le LASEK

Une technique particulière de PKR est appelée LASEK. Après soulèvement, grâce à l'application d'alcool, d'un volet superficiel de la cornée constitué de l'épithélium, les impacts de laser sont appliqués sur la surface de la cornée. L'épithélium est replacé en fin d'intervention. Une lentille pansement est ensuite appliquée. Les études montrent que le LASEK est comparable à la PKR sur le plan de la douleur, de la récupération visuelle, et des résultats. Il nécessite une instrumentation particulière et est plus délicat à réaliser. Le LASEK ne semble donc pas apporter un bénéfice notable par rapport à la PKR.

- L'ÉPI-LASIK 

L'épi-lasik est une forme améliorée de LASEK où l'épithélium est  soulevé  pour le conserver grâce à une instrumentation particulière (kératome). L'épithélium remis en place va ensuite cicatriser en quelques jours. Il n'y a donc pas de volet cornéen.

Les Implants

- LA CHIRURGIE DE LA MYOPIE FORTE PAR IMPLANT PHAKE

Il s'agit d'implanter dans l'œil une lentille synthétique corrigeant la myopie tout en laissant en place le cristallin (phakos en grec). Si le sujet est jeune son accommodation est ainsi préservée.

Le matériau est le même que pour les implants utilisés dans l'opération de la cataracte ne posant donc aucun problème de biotolérance.

Ces implants nécessitent des examens pré-opératoires précis pour s'assurer de l'absence de contre-indication (microscopie spéculaire pour le comptage cellulaire endothélial,  échographie pour le calcul de  la profondeur de la chambre antérieure, orbscan pour évaluer l'astigmatisme) .Les examens permettent également de déterminer  la puissance de l'implant   qui est commandé à la demande  au fabricant.

L'opération est réalisée sous anesthésie locale ou générale, en chirurgie ambulatoire, sans hospitalisation. 
Elle s'effectue par une petite incision de l'oeil (3 à 6 millimètres) pour introduire l'implant.
Elle est indolore.
La récupération visuelle est rapide, en quelques jours. Les deux yeux sont opérés avec un intervalle de une à deux semaines.
 La précision de la chirurgie de la myopie est en général excellente. 
L'astigmatisme nécessite, pour être corrigé l'utilisation d'un implant Artisan torique, d'incisions cornéennes arciformes relaxantes, ou la pratique d'un lasik ultérieur (méthode Bioptic).
Ces implants peuvent être retirés si besoin.

Chaque implant a ses avantages et ses inconvénients :

Implant de chambre antérieure à support angulaire :
Ses anses reposent dans l'angle entre l'iris ou la cornée.
L'implant proche  de la cornée, peut entraîner une raréfaction des cellules de la face postérieure de la cornée (endothélium) qui ne se renouvellent pas. L'implant doit alors être retiré avant que ne survienne l' oedème irréversible de la cornée, altérant la transparence de la cornée et imposant une greffe cornéenne. Il faudra surveiller la cornée par un comptage cellulaire tous les 6 mois.
 Il existe aussi un risque esthétique de déformation de la pupille avec le temps (ovalisation 15
% des cas au moins), d'adhérence avec l'iris et d'inflammation.
Ont été retirés du marché en raison de ces risques plusieurs implants.

Implants à fixation irienne (implant Artisan ou Artiflex) :
Ils sont clippés à l'iris au niveau de leurs anses.
Leur implantation nécessite une expérience chirurgicale particulière car ils sont plus difficiles à mettre en place que l'implant de chambre antérieure à support angulaire.
Les avantages de l'implant Artisan sont l'absence de contact avec l'angle irido-cornéen et d'ovalisation de la pupille.

L'implant Artisan est l'implant pour lequel il existe le plus grand recul (près de 20 ans).
L'implant Artisan torique et l'implant Artiflex torique sont les seuls implants qui peuvent corriger l'astigmatisme en même temps que la myopie. 

L'implant Artisan est un implant rigide nécessitant une incision relativement grande (5mm)  pour être introduit alors que l'implant Artiflex est un implant souple en acrylique  à optique plus large pouvant être introduit dans l'œil par une petite incision (3 mm) ; la récupération visuelle est plus rapide, l'astigmatisme induit par l'opération réduit.
Les suites opératoires sont simples et la tolérance généralement excellente.

 Les complications de l'implant à fixation irienne sont rares:( inflammation, infection, hypertonie oculaire, désinsertion de l'implant) Le risque de  raréfaction des cellules de l'endothélium  cornéen nécessite une surveillance annuelle, l'interdiction des sports violents (sports de combat)  et de se frotter les yeux ; il peut conduire à retirer l'implant. 
 
 
- CHIRURGIE DE LA MYOPIE FORTE PAR ABLATION DU CRISTALLIN

Il s'agit d'une chirurgie du cristallin clair : le sac du  cristallin est vidé  et le cristallin artificiel corrigeant la myopie  (implant de chambre postérieure) y est mis en place.

L'opération s'apparente à une opération de cataracte.
Or chez le myope fort, la cataracte survient très souvent plus précocement que la normale : on ne fait donc qu'anticiper  une intervention qui sera nécessaire quelques années plus tard.
Les résultats sont très bons avec une correction précise et rapide de la myopie  et une excellente qualité visuelle.

 L'inconvénient de cette technique est la suppression de l'accommodation du sujet. Elle est donc indiquée à partir de la cinquantaine quand l'accommodation naturelle diminue significativement. Il est souhaitable de laisser une petite myopie sur l'un des deux yeux (monovision) pour compenser la presbytie et permettre la lecture sans lunettes.

L'opération doit être précédée d'un examen minutieux de la rétine et d'un  traitement préventif éventuel au laser argon de lésions favorisant un décollement de rétine, plus fréquent chez le myope.  Une surveillance rétinienne s'impose car le risque de décollement de la rétine est légèrement augmenté chez le myope opéré de cataracte.

Une ouverture  au laser YAG de la capsule postérieure, en cas d'opacification  peut être indiquée quelque mois ou années après l'intervention. Le choix de la forme et du  matériau adaptés de l'implant permet de réduire la fréquence de cette opacification.

Le bilan ophtalmologique complet comporte :

La mesure de la réfraction exacte c'est-à-dire de la correction optique qui donne la meilleure acuité visuelle : l'acuité visuelle doit être mesurée sans et avec correction.
La détermination de la correction doit être précisément déterminée objectivement à l'aide du kérato-réfractomètre automatique qui mesure les rayons de courbure de la cornée et l'amétropie et subjectivement par le chirurgien qui doit faire lire le patient.
Cette mesure doit être très soigneuse car elle conditionne la précision et la qualité du résultat obtenu : Il ne faut pas se fier aux lunettes portées par le patient parfois imprécises ou fausses, la réfraction doit obligatoirement être mesurée sous cycloplégique c'est-à-dire après instillation d'un collyre qui bloque l'accommodation. Il ne faut pas hésiter à revoir le patient plusieurs fois pour vérification lorsque la mesure de la correction est difficile ou variable.
L'œil dominant sera déterminé si besoin avec l'aide d'une orthoptiste.

L'examen des structures du segment antérieur au bio microscope : conjonctive, cornée,
cristallin.

L'appréciation de la qualité et de la quantité des larmes, et l'état des paupières.

La mesure de la tension oculaire:

L'examen du fond d'œil au verre à 3 miroirs permet de s'assurer de l'état de la macula et surtout de détecter des lésions de la périphérie rétinienne justiciables d'un traitement préventif du décollement de rétine par une photocoagulation au laser argon.

Des examens complémentaires spécifiques à la chirurgie réfractive sont nécessaires :

- une pachymétrie, c'est-à-dire une mesure de l'épaisseur cornéenne :
celle-ci permet de récuser une chirurgie lasik lorsqu'elle est inférieure à 500 microns quelle que soit la valeur de l'amétropie à corriger ; on s'orientera alors vers une chirurgie laser de surface elle permet de savoir, si l'on respecte la quantité maximale autorisée de creusement de la cornée, si l'on pourra corriger la totalité du défaut visuel.

- une mesure de la taille des pupilles selon les conditions lumineuses qui va conditionner la taille de la zone optique de traitement.

la topographie cornéenne qui analyse les rayons de courbure de la cornée et l'élévation antérieure et postérieure de la cornée par orbscan.

- l'aberrométrie analyse les aberrations optiques de l'œil : ses données sont directement transférées au laser excimer qui réalisera un traitement personnalisé de la correction optique et des irrégularités visuelles ainsi détectées.

- une échographie oculaire déterminant la longueur du globe en cas de remplacement du cristallin par un implant.

- une mesure de la profondeur de la chambre antérieure (par OCT ou UBM), du diamètre cornéen , du comptage cellulaire endothélial de la cornée (microscopie spéculaire ) en cas d'implant phake.