Objectifs:

Le but de l'opération de la presbytie est d'obtenir une autonomie  visuelle sans lunettes à toutes les distances: pour la vision de loin, la vision intermédiaire et la lecture. Le résultat de l'opération de la presbytie doit en outre être durable dans le temps quand la presbytie évolue.
La chirurgie de la presbytie est beaucoup plus complexe que la chirurgie de la myopie et peut donner lieu à une déception si elle n'est pas effectuée avec méthode, réflexion, dialogue approfondi avec le patient et expertise. La prudence et l’’expérience du chirurgien sont capitales, conduisant dans un certain nombre de cas à renoncer.

La situation et la correction de chaque patient sont différentes et la technique et le protocole d'opération  de la chirurgie de la presbytie doivent être adaptés à chaque cas. Il s'agit d'une chirurgie personnalisée qui doit tenir compte de nombreux paramètres :

- âge, profession, antécédents du patient

- optiques: état de la vision de loin, degré de presbytie, myopie, astigmatisme, hypermétropie, œil préférentiel ou dominant, intolérance aux lentilles, mauvaise correction avec des lentilles progressives, état de la vision binoculaire

- oculaires : examen de la cornée, transparence du cristallin, niveau de la pression oculaire, état du fond d'œil.

- surtout désirs, besoins et exigence visuels (profession, loisirs) et motivation du patient : le ressenti du patient par rapport à la presbytie est variable : sentiment de vieillissement, d'handicap, de perte d'autonomie, contrainte et préjudice esthétique de la correction optique. Les facteurs psychologiques sont à prendre en compte au même titre que les facteurs physiologiques

- Il est important de ne pas chercher seulement à obtenir la lecture sans lunettes mais aussi de ne pas nuire à la vision de loin et d'obtenir en outre la meilleure qualité de vision. Il est aussi essentiel de préserver la vision intermédiaire à mi-distance : vision sur ordinateur ou du tableau de bord lors de la conduite, activités ménagères ou bricolage, jeux de cartes, partition du piano...

L'HYPERMETROPE presbyte devient très gêné lorsqu'il est obligé de porter une correction permanente aussi bien en vision de loin (marcher dans la rue, conduite, télé) qu'en vision intermédiaire (voir dans son assiette, courses au supermarché, expositions, piano, ordinateur), et à fortiori en vision de près (lecture, couture, travaux artistiques) : l'amélioration obtenue par une opération de la presbytie est considérable conduisant à un taux très élevé de satisfaction.

Le MYOPE presbyte reste toujours dépendant en vision de loin, mais ne peut plus lire avec ses verres  ou ses lentilles de myope, ce qui l'oblige à porter des lunettes ou des lentilles progressives ou à retirer ses lunettes pour la lecture ; l'opération de la myopie doit lui conserver cet avantage en vision de près en lui restituant l'autonomie de loin.

Chez l'EMMETROPE (personne qui voit bien de loin sans correction), l'opération de la presbytie ne doit pas altérer la vision de loin.

L’intervention de presbytie permet de restaurer une vision confortable sans lunettes dans les actes de la vie courante : télévision, conduite, sport, ordinateur, lecture. Une petite correction optique additionnelle peut être utile ou nécessaire pour une lecture prolongée ou une conduite longue ou nocturne.

Le choix du type d'opération de presbytie se résume actuellement à l'utilisation du laser pour remodeler la cornée (presby-lasik) ou la mise en place d'un implant intraoculaire à la place du cristallin. Le choix de l'opération varie en fonction de nombreux paramètres.

Correction chirurgicale par LASIK: le presbylasik

La multifocalité peut être obtenue au niveau de la cornée en utilisant le presbylasik.

Il s'agit de permettre à l'oeil de recevoir simultanément des images de près, en vision intermédiaire et de loin. Le cerveau choisit parmi les informations visuelles qu'il reçoit de la rétine l'image qu'il souhaite voir nette en neutralisant les autres images.
La multifocalité requiert  une certaine plasticité cérébrale pour trier des images et une période d'adaptation pour améliorer progressivement les performances visuelles.

Certains lasers excimer (schwind presbymax, baush et lomb supracor) disposent de programmes dédiés à l'opération de la presbytie. Le principe général consiste à créer au niveau de la cornée des zones de vision, jointives de façon régulière et douce ; l'une d’elles centrale est plus dédiée à la vision de près, une autre périphérique à la vision de loin.

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L’œil de vision de près (œil dominé) sera capable de voir en vision de près et un peu moins bien de loin.

Pour préserver la vision de loin, l’œil dominant est soit corrigé en monofocal sur la vision de loin, ou avec une multifocalité moindre que sur l’œil dominé : c’est la micromonovision. Il sera alors capable de voir de loin, en vision intermédiaire et un peu moins bien de près.

De cette façon, les 2 yeux vont pouvoir travailler ensemble. En cas de gêne en vision de loin une retouche sur un ou deux yeux est possible.

D'autres lasers (laser Wavelight Allegretto, zeiss laserblended vision), permettent de modifier le facteur d'asphéricité de la cornée et de la rendre ainsi multifocale, autorisant à la fois la vision de loin et de près.

Cette intervention est particulièrement efficace chez l’hypermétrope presbyte.

Après une opération par lasik pour une hypermétropie-presbytie, la nouvelle vision demande du temps pour s'établir. Dès le lendemain le progrès est notable. l'activité habituelle peut être reprise. La lecture  sans lunettes est possible ; par contre, il persiste un flou en vision de loin avec sensation de dédoublement des images du fait d'une surcorrection de l'hypermétropie transitoire qui va disparaître progressivement. Après une opération de presbytie, des fluctuations de la vision, des troubles de la vision nocturne sont possibles pendant plusieurs semaines.
Il existe donc une amélioration très rapide de la presbytie pour la lecture et la vision intermédiaire (regarder un interlocuteur, un écran d'ordinateur, se regarder dans la glace...), plus lente de la vision de loin. Après un lasik pour une hypermétropie-presbytie, la vision se stabilise complètement au bout de quelques mois.

L’emmétrope peut aussi bénéficier de la multifocalité, généralement en n’opérant qu’un seul œil (l’œil dominé) afin de préserver la vision de loin, après avoir testé la tolérance à cette micro monovision ; en effet grâce aux progrès des algorithmes des lasers, la vision de loin de l’œil opéré , se trouve peu affectée à l’ inverse de la chirurgie par monovision (un œil corrigé de loin, l’autre de près).

En tout état de cause, le patient doit accepter une discrète perte de qualité de vision de loin, pour un gain important de vision de près.

Contrairement à une croyance répandue, la myopie ne protège pas de la presbytie : tout myope âgé de plus de 45 ans est presbyte. Cette idée reçue provient du fait que la myopie facilite la vision de près à condition de ne pas porter sa correction de loin et que la myopie ne soit ni trop faible (inférieure à 2 D, elle ne compense pas suffisamment la presbytie) ni trop forte (supérieure à 4D, elle impose une distance de lecture trop rapprochée). Une multifocalité peut être proposée parfois chez le myope, mais le myope tolère mal une moins bonne vision de loin qu’ avec sa correction et considère mieux voir de près sans sa correction . De sorte qu’une monovision après contrôle de la tolérance est plus souvent indiquée.

La Monovision

Bien connu des ophtalmologistes adaptateurs de lentilles de contact, la monovision consiste à obtenir une vision alternée.
Il s'agit de confier à l'œil dominant la vision de loin, alors que l'œil dominé se charge de la vision de près. C'est l'examen ophtalmologique qui permet de reconnaître l'œil dominant de l'œil dominé.
 Différentes méthodes permettent d'obtenir cette monovision: c'est un principe bien connu en adaptation de lentilles de contact ou en cas de chirurgie bilatérale de la cataracte
 Le lasik en est une technique de choix pour corriger la presbytie.

Les résultats fonctionnels sont bons et la satisfaction des patients (vision de loin et de lecture sans lunettes), est très élevée.  Le port d'une correction optique supplémentaire, pour conduire de nuit ou lire de petits caractères, est rarement indispensable.

La monovision n'altère ni l'acuité visuelle binoculaire, ni la vision périphérique (champ visuel), ni la profondeur de champ. Si l'on raisonne au cas par cas, le succès de la monovision paraît dépendre d'un ensemble de facteurs et principalement la motivation de la personne concernée.

Il est souvent utile de combiner les 2 principes :  presbylasik et monovision ; la réalisation d'un presbylasik peut être optimisée en favorisant la vision de l'œil dominant de loin et celle de près sur l'œil dominé.

Les Implants multifocaux

Les implants multifocaux permettent de restaurer une vision de loin intermédiaire et de lecture sans lunettes selon le principe de vision simultanée. Ils créent des images simultanées que le cerveau sélectionne automatiquement selon les besoins de focalisation.

Leur conception et leur géométrie varient en fonction des fabricants et de leurs performances optiques.

Les implants réfractifs présentent des zones concentriques continues de puissance variable. Ils privilégient la vision de loin et intermédiaire au détriment de la vision de près, et leur performance dépendent du diamètre de la pupille. Ils sont peu utilisés.

Les implants diffractifs présentent de nombreux plans réfractifs séparés par des marches (apodisation) raccordés de façon douce, déviant la lumière vers différentes focales de vision de loin, intermédiaire et de près. Ils donnent une bonne vision de loin et intermédiaire et la meilleure vision de près.

Le choix sera déterminé par le chirurgien en fonction des besoins visuels de chaque patient.

Ces implants nécessitent l'extraction préalable du cristallin à la place duquel ils sont placés dans l'œil.
Ils ont donc logiquement d'abord été proposés  à la place des implants monofocaux dans la chirurgie de la cataracte pour affranchir les opérés du port de lunettes.

 Leur réelle efficacité les a fait proposer ensuite même en l'absence de cataracte chez des patients de plus de 55 ans désireux de ne plus porter de lunettes.

Depuis 15 ans les progrès technologiques des nouveaux implants multifocaux ont permis d'en améliorer les performances et d'en réduire considérablement les effets secondaires : halos nocturnes autour des sources ponctuelles de lumière, rares (5 à 10 % des cas) et peu gênants, diminution de la sensibilité aux contrastes en situation de faible luminosité, augmentation de la sensibilité au soleil, possibilité d'une petite paire de lunettes occasionnelle. Le plus souvent, ces effets secondaires diminuent, voire s'amendent au bout de quelques mois.

La sélection des patients pouvant bénéficier de cette technique doit être rigoureuse à charge du chirurgien :
- Patient motivé et informé des performances attendues et des inconvénients possibles.
- Yeux indemnes de toute pathologie notamment rétinienne.                                                       
- Détection d'un astigmatisme supérieur à 1 dioptrie qui nécessite une gestion particulière : lasik, incisions cornéennes ou implant multifocal torique.
- Nécessité d'opérer les 2 yeux pour un résultat optimal (sauf cataracte traumatique unilatérale).
- Détermination rigoureuse en préopératoire de la puissance de l'implant en fonction des caractéristiques optiques et anatomiques de l'œil à corriger.

Ces implants particulièrement efficaces quand ils sont possibles donnent probablement à l'heure actuelle les meilleurs résultats de chirurgie de la presbytie permettant aux patients de ne plus porter de lunettes du tout dans plus de 90 % des cas.

L'intracor

Une technique nouvelle permet de corriger la presbytie chez les patients emmétropes c'est-à-dire ayant une excellente vision de loin : l'IntraCOR  (Intra-stromal Correction of presbyopia)

Cette nouvelle technique consiste à utiliser le Laser Femtoseconde TECHNOLAS PERFECT VISION pour travailler en profondeur dans la cornée des patients, sans avoir à découper de volet cornéen, comme l'oblige le LASIK.
Le laser femtoseconde effectue un traitement par réalisation de 5 cercles concentriques dans l'épaisseur de la cornée des 3 mm centraux dans le but de modifier sa courbure pour la faire bomber et la rendre multifocale. Ce principe de correction permet de corriger la vision de près tout en conservant une très bonne vision de loin.
Les avantages de cette technique sont multiples :
- La chirurgie est purement intra cornéenne évitant la découpe d'un volet nécessaire pour le lasik et l'effraction de la membrane de Bowman induit par le laser excimer de surface. Le traitement intra-stromal cornéen respecte ainsi la surface de la cornée et n'induit pas de sécheresse oculaire.
- L'intervention est extrêmement rapide (moins de trente secondes) et indolore.
- La récupération visuelle se fait dès le lendemain. La vision de près est très vite nettement améliorée. La vision de loin peut être légèrement pénalisée pendant quelques semaines c'est pourquoi il peut être préférable de ne pas opérer les 2 yeux en même temps.
Les premiers résultats publiés (Bogota) semblent prometteurs, les essais cliniques se poursuivent en Allemagne et en Turquie, mais le recul et le nombre de patients opérés trop faible ne permettent pas encore de nous faire une opinion définitive.

Cette chirurgie s'adresse pour le moment aux patients emmétropes presbytes ou très légèrement hypermétropes, c'est-à-dire ayant des problèmes pour la lecture mais ayant toujours une très bonne vision de loin.
Elle est irréversible et définitive.
Théoriquement L'Intra COR pourrait être proposé aux patients ayant déjà été opérés de cataracte et ayant une bonne vision de loin. Cette indication est cependant à valider cliniquement.

Résulats de la chirurgie de la presbytie

Les résultats de la chirurgie de la presbytie sont excellents et l'indépendance vis-à-vis des lunettes est acquise dans un pourcentage élevé de cas (plus de 80 %).

Cependant la correction de la presbytie ne signifie pas toujours  la disparition totale des lunettes en toutes circonstances. L'objectif de la correction de la presbytie est  de restituer au patient une autonomie dans la majorité des actes quotidiens courants sans l'aide de lunettes. Une petite paire de lunettes (ou de lentilles) peut être utile dans des occasions ponctuelles : conduite automobile rapide, prolongée ou nocturne, théâtre, lecture des petits caractères en luminosité réduite.

La correction de la presbytie et de l'hypermétropie permet d'obtenir un résultat personnalisé en fonction des besoins visuels et des attentes réalistes de chacun.

Une sélection des patients opérables doit être réalisée par le praticien et  une information objective des résultats attendus et des effets secondaires possibles doit être délivrée. Alors que la correction visuelle obtenue est très bonne, une modification de la qualité de la vision est possible : impression de voile, diminution de la sensibilité des contrastes, perception de halos autour des lumières la nuit (phares de voitures). Ces perturbations ont un retentissement variable et s'atténuent généralement en quelques mois.